医保指南

1、我们医院现在审批下来的医保，到底是指哪些人可以享受医保住院报销？

答：我们现在审批为“潍坊市城镇基本医疗保险住院定点医院”和“潍坊市企业职工生育保险定点医院”，包括：（1）城镇职工、（2）城镇居民、（3）公务员医疗和生育保险三部分。

2、如何才能享受医保住院报销？

（1）参保人员在我院就医时应持身份证、社保卡（未成年人可持户口本）等任一有效证件办理联网就医手续。治疗终结后，联网确认的参保人员只结算应由个人自负部分的费用，其余部分由社会保险经办机构与医院结算。

（2）参保人员不按规定办理联网就医手续所发生的医疗费用，职工医疗保险基金不予支付。

3、怎样区分城镇职工？城镇居民？新农合病人？

答：定义区分

城镇职工：指有工作单位、或自由职业者、灵活就业人员（可自己到社保处选择 交费/年）等。

城镇居民：指在校的大、中、小学生、少年儿童、非从业城镇居民等。

（新 农 合）: 指农业人口，在村里统一办的，截止到2014.12.31号

全部合并为城镇居民（2018缴费基数一档180元 二档310元）

4、城镇职工医保一个医疗年度是什么时间？起付标准及报销比例？最高支付限额各是多少？

医疗年度为：4月1日---次年的3月31日

最高支付限额为10万元。超过最高支付限额, 支付90%。

大额医疗保险基金年度最高支付限额为40万元

5、城镇居民医保一个医疗年度是什么时间？起付标准及报销比例？最高支付限额各是多少？

医疗年度为：1月1日---12月31日
 

 一个医疗年度内最高支付限额为15万元。居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

6、参保企业女职工在我院生产报销比例是多少？符合哪些条件才可以报销？
 

参保女职工符合计划生育政策分娩住院医疗费用，自生产之日起，连续缴满12个月未中断，可在院内联网报销。

实行定额报销，定额标准为：顺产/剖宫产2200元，不区分医院等级和分娩方式。非定点医疗机构，按定额标准的70%报。

多胞胎生育的，每多生一个婴儿增加500元。生育医疗费先由定点医院垫付。

7、申报女职工生育津贴待遇在哪里报销？需要提供哪些材料？

用人单位持以下材料到市社保中心申报：

⑴由企业填写的《企业职工生育保险待遇申报表》；

⑵计划生育部门签发的计划生育服务手册 (生育证)原件及复印件；

⑶出生医学证明原件及复印件(或婴儿死亡证明原件及复印件)。

8、参加生育保险男职工的配偶无工作单位，可以报销吗？

其生育符合计划生育政策规定的，按照生育限额标准的50%（1100元）享受生育补助金。生育医疗费先由个人垫付。用人单位持以下材料到市社保中心申报：　

(1)由企业填写的《企业职工生育保险待遇申报表》，注意在单位意见栏填写男职工配偶无工作说明；

　 (2)生育医疗费发票原件；

(3)住院病历首页、出院记录、分娩记录（或剖宫产手术记录）复印件(须在住院病历复印件上加盖医院公章)；

(4)计划生育服务手册(生育证)原件、复印件；

　 (5)出生医学证明原件、复印件；

　 (6)男职工配偶户籍所在地村(居)委会出具的无工作证明。

9、参加公务员医疗补助的范围是指哪些人？生育报销额度是多少？

答：参加公务员医疗补助的范围是指：

（1）符合《中华人民共和国公务员法》和《〈中华人民共和国公务员法〉实施方案》规定的机关公务员和退休人员；

（2）经省委组织部、省人力资源和社会保障厅批准列入参照公务员法管理的人民团体、群众团体机关工作人员和退休人员；

（3）经省委组织部、省人力资源和社会保障厅批准列入参照公务员法管理的事业单位工作人员和退休人员。

其他事业单位在职及退休人员，也可参加公务员医疗补助。

生育报销额度是：顺产3000元 剖宫产4000元

10、参保城镇居民生育享受什么医疗待遇？

定点医院住院分娩，实行定额报销，定额标准为： 顺产/剖宫产 800元。

11、凡符合国家规定准生的2胎女职工生育保险报销吗？怎么报销方法？

答：可以。

女职工生育报销：只报三个月产假工资，余医疗费、产前检查费与一胎费用和额度都相同不变
公务员生育：只补助医疗费，工资是原单位发放。可以联网报销。

12、参保人员在我院住院就医简要流程：

医保患者---导医询问身份、登记挂号---收费处收费、右上角标明（职工/居民）身份、复印身份证---门诊接诊医生和医助分别应根据“身份证”和“社保卡”进行再次核对---到收费处办理住院联网---确认后，通知住院部病房护士与主管医生下医保医嘱---住院部医生护士复核病人医保身份。24小时内联网确认其身份，告知参保人员在住院期间应随身携带“两证备查”。医保办及社保处将不定时检查。

注：如有冒用他人医保卡就医查实后，应拒绝联网，并扣留其社保卡及时通知社保处。相关人所发生的一切费用社保局不予支付，并且要按比例扣除医院保证金。

13、所有有医保卡的病人都可以收治入院吗？

答：不是。参保人员住院时，必须先通过社保卡与医院身份确认之后办理联网手续。因社保卡丢失等原因造成医院无法联网时，需携带参保人员相关的住院证明和身份证等材料到区社保中心工伤科开具联网证明，医院再办理联网手续（凡未办理联网手续住院发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付）。

联网时，若单位欠费，先由参保人员全额承担。若单位三个月内补齐，给予报销；若单位欠费超过三个月的，不予报销。暂缓报销的，由单位汇总材料，每月10日前到社保中心医疗保险科办理。

费用报销流程：

报销时提供的材料：医疗费用结算单、专用收费票据原件、社保卡。次月1-10日前报销。